附件1

四川省工业领域数据安全

服务支撑和风险报送单位申请书

申请单位（盖章）：

申请类型：(服务支撑单位 (风险报送单位

联 系 人：

联系电话：

四川省经济和信息化厅编制

填写须知

一、申请单位应仔细阅读《四川省经济和信息化厅关于开展四川省工业领域数据安全服务支撑和风险报送单位遴选工作的通知》有关说明，如实、详细地填写每一部分内容。

二、申请材料中栏目不得空缺，填写内容需附相关支撑材料，复印件及扫描件需加盖公章，并确保内容清晰无缺失。。

三、申请单位对提供参评全部资料的真实性负责，并签署申请单位责任声明。

四、申请单位需提供纸质版（双面打印，一式两份）、电子版（按通知内电子邮箱发送）截止申请时间为2024年4月20日。

一、申请单位基本信息

单位名称
单位法人
单位性质	(事业单位 (国有企业 (国有控股企业 (国有参股企业 (民营企业 (合资企业 (其他（请注明）：
成立时间
注册资本
注册地点
营业执照

注册登记号
联系人
联系电话
资信记录	在国家企业信息信用公示系统中 □有 □无 不良记录
单位人员情况	总人数 人，具有2年以上数据安全相关工作经历的技术人员 人，取得信息安全相关专业资质证书的人员

人。
企业人员数量
网络安全技术服务人员数量
2022年度网络安全（含数据安全）主营收入（万元）
2023年度网络安全（含数据安全）主营收入（万元）
主要技术与服务能力

（申请单位按照自身实际能力情况选择填写）	工业领域数据安全服务支撑单位服务能力
能力1 工业数据安全风险评估

(有 (无
主要产品与技术服务能力	相关案例，适用的行业或场景
能力2 工业数据安全分类分级

(有 (无
主要产品与技术服务能力	相关案例，适用的行业或场景
能力3 工业数据安全咨询规划

(有 (无
主要产品与技术服务能力	相关案例，适用的行业或场景
能力4 其他工业数据安全服务

(有 (无
主要产品与技术服务能力	相关案例，适用的行业或场景
（申请单位按照自身实际能力情况对照填写）	工业领域数据安全风险报送单位服务能力
主要产品与技术服务能力	相关案例，适用的行业或场景
真实性承诺	我单位提交的所有材料均真实、完整、有效，近3年内（2021年以来）在安全生产、网络和数据安全等方面未发生重大事故，如虚假申请或材料不实，愿承担相应责任。

法定代表人签章：

单位公章：

年 月 日

年 月 日
填写说明：请以附件形式提交相关证明（如独立法人证书、法人身份证复印件、营业执照、组织机构代码证等）、资信证明、资产状况说明、近三年来业绩说明等材料。

二、单位安全服务资质

序号	资质证书或证明	发证机构	备注
1
2
…
三、单位安全人员资质

序号	姓名	学历/职称	在本单位工作时长	从事岗位	资质证书
1
2
…
填写说明：请提供公司主要网络安全人员的相关信息，包括：姓名、学历/职称、在本单位工作时长、从事岗位、资质证书，并提供相关的资质证书证明。从事数据安全相关工作的技术人员数量原则上不少于20人，相关人员5年内无违法记录。

注：表格内信息为必填项，如有其它需说明内容，可另外制作表格，作为附件。

四、数据安全支撑能力

填写说明：请说明本单位从事数据安全相关工作的年限和相关技术能力，为开展数据安全风险信息报送工作所提供的场所、研究或实验环境、设备、安全工具，以及其它必要的保障措施，并以附件形式提供相关证明材料。

附件2

四川省工业领域数据安全服务支撑和风险报送单位推荐汇总表

推荐单位：市（州）经济和信息化局公章 联系人及联系方式：

序号	单位名称	申请类型（服务支撑/风险报送）	负责人姓名（职务/职称）	联系方式（座机/手机号）
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2
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